אחרי שבץ או TIA (אירוע מוחי חולף), הבדיקות לא נועדו רק לאשר מה קרה. הן נועדו למצוא למה זה קרה, כי הסיבה קובעת את הטיפול המונע.
אחרי שבץ או TIA (אירוע מוחי חולף), הבדיקות לא נועדו רק לאשר מה קרה. הן נועדו למצוא למה זה קרה, כי הסיבה קובעת את הטיפול המונע.
אחרי שבץ או TIA (אירוע מוחי חולף), הבדיקות לא נועדו רק לאשר מה קרה. הן נועדו למצוא למה זה קרה, כי הסיבה קובעת את הטיפול המונע.
לפי סיכום איגוד הקרדיולוגיה האמריקאי להנחיית AHA/ASA משנת 2021, רוב מטופלי השבץ האיסכמי (שבץ שנגרם מחסימת כלי דם) עם פרפור פרוזדורים צריכים נוגדי קרישה. כשהשבץ אינו ממקור לבבי, נבחר טיפול נוגד טסיות. שתי הקבוצות הן תרופות שמפחיתות את הסיכון לקרישי דם. לכן הבירור קובע אם יינתן נוגד קרישה, נוגד טסיות, טיפול בעורק הצוואר או סגירה של פגם בלב.
לפי הודעת AHA/ASA על ההנחיה, ההמלצה היא לבצע את הבירור האבחנתי לקביעת הסיבה בתוך 48 שעות מתחילת התסמינים.
| המצב | מה עושים |
|---|---|
| חולשה או חוסר תחושה פתאומיים בפנים, ביד או ברגל (בעיקר בצד אחד), קושי בדיבור או בהבנה, אובדן ראייה פתאומי או ראייה כפולה, חוסר שיווי משקל או סחרחורת חדשה, בלבול פתאומי או כאב ראש חזק ובלתי רגיל. גם אם הסימן חלף. | מזעיקים מד"א (101). לא ממתינים לבירור או לתור. |
| אין סימן חדש, ויש בדיקות שעוד לא התקבלו. | פונים לצוות המטפל או לרופא המשפחה, לפי מה שנקבע בשחרור. |
חמש שאלות שכדאי לשאול את הצוות:
מסמכים שכדאי להביא לביקורי המעקב:
הבדיקה הראשונה מבררת איזה סוג שבץ אירע: חסימה של כלי דם או דימום. לפי NHLBI, בדיקת CT מבוצעת לרוב מיד עם חשד לשבץ, ויכולה להראות דימום במוח או נזק לתאי מוח. לפי HSE, CT מהיר יותר מ-MRI. MRI מפורט יותר, ומשמש לעיתים בהמשך להערכת היקף הפגיעה.
בהמשך בודקים את כלי הדם שמובילים דם למוח. אולטרסאונד קרוטידים מראה היצרות או קריש בעורקי הצוואר, ולפי HSE, כשהוא נדרש, הוא מתבצע בדרך כלל בתוך 48 שעות.
שתי בדיקות נוספות מציגות את העורקים בצוואר ובמוח, לפי Mayo Clinic:
הצוות בוחר לפי מצב הכליות, היכולת להיכנס ל-MRI, הזמינות והשאלה הקלינית.
אם מתגלה היצרות חמורה בעורק התרדמה באותו צד של TIA או של שבץ לא משבית, ההנחיה ממליצה לשקול טיפול בהיצרות בחולים מתאימים, ולרוב בשלב מוקדם יחסית. הבחירה בין ניתוח לצנתור עם תומכן (סטנט) נעשית בצוות רב-תחומי.
צנתור אבחנתי של כלי הדם במוח (DSA) שמור למקרים שבהם ההדמיות הלא פולשניות אינן חד-משמעיות, למשל כשיש חשד לדיסקציה (קרע בדופן העורק) או לדלקת בכלי דם. הוא פולשני יותר, ולכן מבצעים אותו רק כשהתשובה צפויה לשנות את הטיפול.
קריש שנוצר בלב יכול לנדוד למוח, ולכן בודקים גם את הלב. לפי NHLBI, אק"ג עשוי לסייע באיתור בעיות לב שהובילו לשבץ. אקו לב מחפש מקור לקרישים:
פרפור פרוזדורים שמופיע לסירוגין יכול לחמוק מאק"ג בודד. לכן, כשלא נמצאה סיבה, מנטרים את הקצב באשפוז, בהולטר או במוניטור קטן שמושתל מתחת לעור. לפי AHA/ASA, אצל חולי שבץ קריפטוגני (שבץ שלא נמצאה לו סיבה ברורה) ניטור לב ארוך טווח נחשב סביר.
PFO הוא פתח במחיצה בין הפרוזדורים שנשאר מהלידה. בדיקת בועות בעת אקו מסייעת לזהות אותו. לפי AHA/ASA, סגירה בצנתור נחשבת סבירה בתנאים מסוימים, למשל גיל 18-60 ושבץ שלא נמצאה לו סיבה אחרת. Mayo Clinic מדגישה שברוב המטופלים עם PFO ושבץ נמצאת סיבה אחרת.
לפי NHLBI, בדיקות הדם כוללות ספירת דם וטסיות, סוכר ובחינה של מהירות הקרישה. בפועל מוסיפים בדרך כלל שומנים בדם (בעיקר LDL), HbA1c (ממוצע הסוכר בשלושת החודשים האחרונים) ותפקוד כליות.
גם לחץ הדם נמדד. לפי סיכום ה-ACC, היעד לרוב המטופלים עם יתר לחץ דם הוא מתחת ל-130/80 מ"מ כספית, והרופא קובע את היעד האישי.
בדיקות לקרישיות יתר ובדיקות אוטואימוניות אינן שגרתיות. הן נשקלות בעיקר בגיל צעיר, כשאין גורם אחר, או כשיש היסטוריה של קרישי דם או מחלה אוטואימונית.
| בדיקה | מה מחפשים | מתי בדרך כלל |
|---|---|---|
| CT / MRI מוח | סוג השבץ, דימום, היקף הפגיעה | שעות ראשונות |
| אולטרסאונד קרוטידים | היצרות או קריש בעורקי הצוואר | עד כ-48 שעות |
| CTA / MRA | היצרות או דיסקציה בצוואר ובמוח | ימים ראשונים |
| אק"ג וניטור קצב | פרפור פרוזדורים | מיד, ובהמשך לפי הצורך |
| אקו לב (TTE / TEE) | מקור לקריש, PFO, מחלת מסתמים | ימים עד שבועות |
| בדיקות דם | שומנים, סוכר, קרישה, כליות | בקבלה ובמעקב |
| DSA / בדיקות קרישיות | מקרים מיוחדים בלבד | לפי שיקול הרופא |
המסלול טיפוסי בלבד, והעיתוי משתנה בין בתי חולים ובין מטופלים.
איור: מסלול בירור טיפוסי, ששה שלבים
הציר מתחיל מימין, בשעות הראשונות, ומתקדם שמאלה עד המעקב הארוך.
בבתי חולים עם יחידת שבץ, הנוירולוג המטפל מוביל בדרך כלל את הבירור באשפוז, ומפנה לקרדיולוג, לכירורג כלי דם או לנוירו-רדיולוג לפי הממצאים. אחרי השחרור ממשיכים רופא המשפחה ולעיתים מרפאת שבץ או TIA. ההסדר משתנה בין מוסדות, ולכן כדאי לשאול בשחרור מי כתובת הפנייה ולרשום את שמו.
CT מהיר וזמין, ומראה בעיקר דימום ונזק לרקמה, ולכן הוא נעשה ראשון. לפי NHLBI, MRI עשוי להתבצע במקומו או בנוסף אליו, והוא נותן תמונה מפורטת יותר. הצוות בוחר לפי מצב המטופל והשאלה שצריך לענות עליה.
שתי הבדיקות מציגות את העורקים בצוואר ובמוח. הבחירה תלויה בזמינות, בתפקוד הכליות ובשימוש בחומר ניגוד. אם אתם חוששים מחומר ניגוד או מהמכשיר, ספרו על כך לצוות לפני הבדיקה.
קריש שנוצר בלב יכול לנדוד למוח. מציאת הפרעת קצב או מבנה לב חריג עשויה לשנות את הטיפול, למשל להוביל לנוגד קרישה.
לא. ברוב המטופלים עם PFO ושבץ נמצאת סיבה אחרת, לפי Mayo Clinic. סגירה בצנתור נשקלת רק בתנאים מסוימים, כפי שמפורט למעלה.
תוצאה תקינה אינה אומרת שאין סיבה. היא אומרת שהבדיקות עד כה לא איתרו אותה. Mayo Clinic מתארת מצב זה כשבץ תסחיפי ממקור לא ידוע (ESUS). לעיתים ממשיכים בניטור קצב ממושך או בבדיקות לב נוספות. הטיפול המונע נמשך בכל מקרה, ובעיקר איזון של לחץ דם, שומנים וסוכר.
במידה רבה כן, כי אירוע חולף נובע לרוב מאותם מנגנונים של כלי דם או לב. לפי סיכום ה-ACC, המניעה אחרי שבץ ואחרי TIA מבוססת על אסטרטגיות זהות. אחרי TIA בדרך כלל מבקשים להשלים את הבירור במהירות.
רוב הבדיקות הראשוניות מתבצעות בימים הראשונים של האשפוז. בדיקות משלימות, כמו ניטור קצב ממושך, יכולות להימשך שבועות עד חודשים. כדאי לשאול כבר בשחרור אילו בדיקות נותרו ומתי יתקבלו תוצאותיהן.