צנתור או ניתוח למפרצת מוחית: Coiling, Flow Diverter ו-Clipping

אמרו לכם שאת המפרצת כדאי לסגור, ופתאום יש שלוש מילים באנגלית, ולפעמים גם שני רופאים עם המלצות שונות. השאלה "צנתור או ניתוח?" נשמעת פשוטה, אבל התשובה תלויה במפרצת שלכם, בכם ובצוות שמטפל.

צנתור מפרצת מוחית (טיפול אנדווסקולרי) הוא סגירה של המפרצת מתוך כלי הדם, דרך צנתר שמוחדר לעורק, בלי לפתוח את הגולגולת. ניתוח (Clipping, קליפינג) הוא סגירה של המפרצת מבחוץ, בניתוח פתוח (NINDS, 2026). על המפרצת עצמה, הסיבות והתסמינים, ראו מפרצת מוחית: המדריך המרכזי.

מה המטרה של טיפול במפרצת מוחית, ומתי מטפלים?

המטרה היא לנתק את המפרצת מזרימת הדם, כדי שלא תיקרע. לא כל מפרצת צריכה טיפול, ומפרצות קטנות מאוד אפשר לפעמים רק לעקוב אחריהן (NINDS, 2026).

ההנחיות האירופיות מציעות לשקול סגירה מונעת כשהסיכון המוערך לקרע בחמש השנים הבאות גבוה מהסיכון של הטיפול. הן מציינות שכל ההמלצות מבוססות על ראיות ברמה נמוכה מאוד (ESO, 2022). על הערכת הסיכון לפי גודל המפרצת ראו גודל מפרצת מוחית והסיכון לקרע, ואם המפרצת קטנה, ראו מפרצת מוחית קטנה: מתי עוקבים ומתי מטפלים.

גם לטיפול עצמו יש סיכון. סקירת Cochrane מ-2021 מצאה רק שני ניסויים אקראיים במפרצות שלא נקרעו. בניסוי שהשווה ניתוח לצנתור (136 משתתפים), נזק נוירולוגי חדש סביב הטיפול הופיע ב-24.6% מהמנותחים, לעומת 10.1% מאלה שטופלו בסלילים. הסוקרים קבעו שהראיות אינן מספיקות כדי להעדיף שיטה אחת, ושאיכותן נמוכה מאוד (Cochrane, 2021).

מפרצת שנקרעה: החלטה אחרת ודחופה

מפרצת שנקרעה גורמת לדימום תת-עכבישי, ואותה סוגרים בהקדם כדי למנוע דימום חוזר. ההנחיה האירופית מ-2026 ממליצה על סלילים ולא על ניתוח, כששתי השיטות מתאימות באותה מידה ומצב המטופל טוב (ESO/EANS/ESMINT, 2026).

צנתור מפרצת מוחית בסלילים (Coiling): איך זה נעשה?

ב-Coiling מחדירים צנתר לעורק, בדרך כלל במפשעה, מובילים אותו עד המפרצת וממלאים אותה בסלילי פלטינה שחוסמים את זרימת הדם לתוכה (NINDS, 2026). השלבים העיקריים:

• דוקרים עורק, בדרך כלל במפשעה ולפעמים ביד (מכבי).
• מקדמים את הצנתר בהנחיית שיקוף רנטגן אל העורקים הנבדקים (מכבי), ובצנתור מוחי עד כלי הדם של המוח.
• מכניסים למפרצת סלילי פלטינה רכים. הדם בתוכה נקרש, והיא מתנתקת מהזרימה (שיבא, 2026).
• כשצוואר המפרצת רחב, נעזרים לעיתים בבלון או בסטנט, כדי שהסלילים לא יגלשו לעורק (שיבא, 2026).

יש גם התקנים שמוכנסים לתוך המפרצת עצמה, כמו כלוב רשת קטן, בעיקר במפרצות שנמצאות בפיצול של עורקים (שיבא, 2026). על ההליך, ההכנה וההחלמה ראו צנתור מוחי: אבחנתי וטיפולי.

מה הראו ניסויי ISAT ו-BRAT במפרצות שנקרעו

הראיות החזקות ביותר לצנתור מגיעות ממפרצות שנקרעו. בניסוי ISAT, עם 2,143 מטופלים שהמפרצת שלהם התאימה לשתי השיטות, 23.7% מקבוצת הסלילים היו תלויים בעזרה או נפטרו אחרי שנה, לעומת 30.6% בקבוצת הניתוח (Lancet, 2002). במעקב של 10 שנים ויותר אחרי משתתפי הניסוי בבריטניה, הסיכוי להיות בחיים ועצמאיים היה גבוה יותר בקבוצת הסלילים. דימום חוזר היה שכיח יותר אחרי סלילים, אבל הסיכון היה קטן (Lancet, 2015).

ניסוי BRAT האמריקאי לא מצא, במפרצות שנקרעו בצורת שק, הבדל מובהק בתפקוד או בתמותה בין השיטות לאורך 10 שנים. טיפול חוזר נדרש ב-20% מהמפרצות שנסגרו בסלילים, לעומת 0.8% מאלה שנסגרו במהדק. ב-BRAT 36% מהמטופלים שהוקצו לסלילים עברו בפועל ניתוח, ולכן קשה להשוות ישירות (J Neurosurg, 2019).

למה מפרצת יכולה לחזור אחרי סלילים

לפעמים מפרצת שטופלה נפתחת שוב חלקית (רה-קנליזציה), ואז צריך טיפול חוזר (World Neurosurg, 2021). במחקר רטרוספקטיבי של 4,997 מפרצות שטופלו בצנתור או בניתוח בארבעה בתי חולים, 4.7% טופלו שוב בגלל חזרה בלי דימום, ו-0.6% דיממו אחרי הטיפול. טיפול חוזר היה שכיח יותר אחרי צנתור, אבל שיעור הדימום היה דומה בין השיטות (World Neurosurg, 2021).

מה זה Flow Diverter (מסיט זרימה) ולאילו מפרצות הוא מתאים?

Flow Diverter הוא סטנט עם רשת צפופה שמונח בעורק עצמו, מול פתח המפרצת, ומפחית את זרימת הדם לתוכה. עם הזמן המפרצת נסגרת (NINDS, 2026; שיבא, 2026). הוא משמש בעיקר למפרצות גדולות או רחבות צוואר (NINDS, 2026; שיבא, 2026).

ההנחיות האירופיות מציעות Flow Diverter במפרצת שלא נקרעה רק כשאין אפשרות אחרת בסיכון נמוך (ESO, 2022). במפרצת שנקרעה, הנחיית 2026 לא מצאה מספיק ראיות כדי להמליץ על התקנים אחרים מלבד סלילים, ומציעה לשמור את מסיט הזרימה כאפשרות אחרונה, כי הוא לא סוגר את המפרצת מיד (ESO/EANS/ESMINT, 2026). אחרי סטנט או מסיט זרימה נדרש בדרך כלל טיפול בתרופות נוגדות טסיות לתקופה מסוימת (שיבא, 2026). הצוות קובע איזו תרופה ולכמה זמן, ואין להפסיק אותה בלי אישור.

בניסוי PUFS טופלו 108 מטופלים עם מפרצות גדולות או ענקיות ורחבות צוואר בעורק התרדמה הפנימי, בלי קבוצת השוואה. אחרי 180 יום 73.6% מהמפרצות נסגרו לגמרי, ו-5.6% מהמטופלים עברו שבץ חמור באותו צד או מוות נוירולוגי (Radiology, 2013). בקרב מי שעבר הדמיה אחרי חמש שנים, 95.2% מהמפרצות היו סגורות. לאורך כל תקופת המעקב טופלו שוב 5.7% מהמפרצות (Neurosurgery, 2017).

מה הראו מחקרים מ-2025 ו-2026 על Flow Diverter

• ניסוי EVIDENCE מצרפת: 87 מטופלים עם מפרצות רחבות צוואר שלא נקרעו, רובן קטנות מ-10 מ"מ ובעורק האופתלמי. כישלון טיפול אירע ב-18.6% בקבוצת מסיט הזרימה וב-23.3% בקבוצת הסלילים (עם או בלי סטנט). ההבדל לא היה מובהק, כלומר מסיט הזרימה לא נמצא עדיף (AJNR, 2026).
• ניסוי אקראי מדרום קוריאה: 160 מטופלים עם מפרצות שלא נקרעו בגודל 7 מ"מ ומעלה, או מפרצות שחזרו אחרי צנתור קודם. אחרי שנה המפרצת נסגרה לגמרי או כמעט לגמרי ב-96.3% מקבוצת הצנתור הרגיל (סלילים, עם או בלי בלון או סטנט), לעומת 75.0% מקבוצת מסיט הזרימה. שיעור הסיבוכים היה נמוך ודומה (EClinicalMedicine, 2026).
• סקירה שפורסמה בכתב העת של ESO: 13 מחקרים, כולם בלי קבוצת השוואה, עם 743 מטופלים. סיבוכים בשלושת החודשים הראשונים הופיעו ב-12.7%. הכותבים מצאו שאיכות המחקרים חלשה, ושאין נתונים טובים שתומכים במסיט זרימה כשיש אפשרות טיפול רגילה (Eur Stroke J, 2025).

אלה ממצאים של מחקרים בודדים, לא המלצה. הם מתיישבים עם ההמלצה האירופית לשקול מסיט זרימה רק כשאין חלופה בסיכון נמוך.

ניתוח מפרצת מוחית בשיטת Clipping (קליפינג)

ב-Clipping נוירוכירורג פותח את הגולגולת ומניח מהדק מתכת זעיר על צוואר המפרצת. המהדק עוצר את זרימת הדם למפרצת ונשאר במקום. מפרצת שנסגרה במהדק במלואה לרוב לא חוזרת (NINDS, 2026).

בוחרים בניתוח בין השאר כשצורת המפרצת או מיקומה אינם מתאימים לצנתור, או כשצריך גם לפנות קריש דם גדול (שיבא, 2026).

מטה-אנליזה של 25 מחקרים במפרצות שלא נקרעו, רובם לא אקראיים, השוותה בין ניתוח לסלילים. אחרי ניתוח הסגירה המלאה הייתה שכיחה יותר, והטיפול החוזר בטווח הקצר נדיר יותר (8.3% לעומת 19.0% אחרי סלילים). אחרי סלילים היו פחות סיבוכים איסכמיים (4.0% לעומת 9.1%), והאשפוז היה קצר בכארבעה ימים. בתמותה, בדימום ובנכות לא נמצא הבדל מובהק (Medicine, 2020). ההבדלים בין המחקרים היו גדולים, ולכן אלה מגמות ולא הכרעה.

השוואת שלוש שיטות הטיפול במפרצת: Coiling, Flow Diverter ו-Clipping

הטבלה מסכמת מה ידוע על כל שיטה. היא אינה מדרגת את השיטות, כי כל אחת מחליפה סוג סיכון אחד באחר.

מה קובע אם יבחרו בצנתור או בניתוח למפרצת?

הבחירה תלויה בשילוב של המפרצת, המטופל והמרכז. במחקר ISUIA, גיל המטופל ניבא היטב את תוצאות הניתוח, וגודל המפרצת ומיקומה ניבאו את התוצאות בשתי השיטות (Lancet, 2003). הגורמים שהצוות בוחן:

• גודל המפרצת ומיקומה.
• צורת המפרצת ורוחב הצוואר שלה, שקובעים אם צריך בלון, סטנט או ניתוח (שיבא, 2026).
• גיל ומחלות רקע.
• האם המפרצת נקרעה (ESO/EANS/ESMINT, 2026).
• האם תוכלו ליטול תרופות נוגדות טסיות אם יושתל סטנט או מסיט זרימה.
• הניסיון של המרכז ושל הרופא בשיטה המוצעת.

ההנחיות האירופיות מציעות להעריך את המטופל בצוות של נוירוכירורגיה, נוירורדיולוגיה ונוירולוגיה, במרכז שמייעץ ליותר מ-100 מטופלים עם מפרצות שלא נקרעו בשנה. הן מציעות גם לבצע את הטיפול רק במרכז שבו כל מנתח או מצנתר מבצע את הטיפול המוצע ביותר מ-30 מטופלים בשנה, ולהחליט יחד עם המטופל. אלה הצהרות של הסכמת מומחים (ESO, 2022).

בישראל ההפניה ליחידה נוירווסקולרית נעשית דרך הנוירוכירורג או הרופא המטפל. כדאי שההחלטה תתקבל במרכז שמבצע את שתי השיטות, ואם יש ספק אפשר לבקש חוות דעת שנייה. אם המפרצת התגלתה במקרה ואתם רק בתחילת הדרך, ראו מפרצת שהתגלתה במקרה: מה עושים עכשיו.

החלמה ומעקב הדמיה אחרי צנתור או ניתוח מפרצת

אחרי צנתור האשפוז קצר יותר בדרך כלל, ואחרי ניתוח ההחלמה ארוכה יותר. במטה-אנליזה האשפוז אחרי סלילים היה קצר בכארבעה ימים (Medicine, 2020). בניסוי האקראי במפרצות שלא נקרעו, אשפוז של יותר מחמישה ימים היה ב-46.2% מהמנותחים, לעומת 8.7% מאלה שטופלו בסלילים (Cochrane, 2021). הצוות מתאים את ההוראות לחזרה לפעילות, לעבודה ולנהיגה.

אחרי סגירה של מפרצת ההנחיות מציעות מעקב הדמיה, כדי לזהות חזרה (ESO, 2022). המעקב חשוב במיוחד אחרי סלילים, שאחריהם טיפול חוזר שכיח יותר. אחרי מסיט זרימה הסגירה הדרגתית, ולכן התמונה המלאה מתבררת רק בבדיקות המעקב (Neurosurgery, 2017). לוח הזמנים נקבע אישית.

רבים שואלים מה יקרה לכאבי הראש. במטה-אנליזה מ-2026 של מטופלים שעברו צנתור במפרצת שלא נקרעה, כ-30% ממי שלא סבלו קודם מכאבי ראש פיתחו כאב ראש חדש, ו-71.4% ממי שסבלו מכאבי ראש לפני הטיפול דיווחו על שיפור. הנתונים הגיעו ממחקרים שונים מאוד זה מזה (AJNR, 2026).

סימנים אחרי טיפול במפרצת שמחייבים 101 או פנייה דחופה

אחרי טיפול במפרצת יש סימנים שמחייבים 101, סימנים שמחייבים פנייה דחופה, ושאלות שאפשר לברר בתור רגיל. רשימת התסמינים כאן מבוססת על דפי המידע של שיבא ומכבי.

מתקשרים מיד ל-101:

• כאב ראש פתאומי וחזק מאוד, שמגיע לשיא תוך שניות עד דקה (שיבא, 2026).
• בחילה והקאות, צוואר נוקשה, ראייה כפולה או מטושטשת, פרכוס, בלבול או ירידה בהכרה (שיבא, 2026).
• סימני שבץ פתאומיים, כמו חולשה או קושי בדיבור. אירוע מוחי הוא סיבוך אפשרי של צנתור (מכבי). על סימני שבץ ראו שבץ מוחי: איך מזהים את הסימנים.

פונים בדחיפות לרופא המצנתר, למוקד החירום או לחדר המיון:

• חום, לחץ או כאב בחזה, קשיי נשימה, או החמרה פתאומית במצב הכללי (מכבי).
• דימום באזור הדקירה (מכבי).
• צניחת עפעף, אישון מורחב בעין אחת או ירידה בראייה (שיבא, 2026).

קובעים תור במרפאה המטפלת:

• לא קיבלתם מועד לבדיקת הדמיה במעקב.
• יש לכם שאלות על התרופות נוגדות הטסיות, על נהיגה או על חזרה לעבודה.

אל תפסיקו תרופות נוגדות טסיות אחרי סטנט או מסיט זרימה בלי אישור הרופא.

שאלות למצנתר המוח ולנוירוכירורג לפני בחירת שיטה לסגירת מפרצת

• מה הסיכון שהמפרצת שלי תיקרע בחמש השנים הקרובות, ואיך הוא משתווה לסיכון הטיפול?
• אילו שיטות מתאימות לצורה ולמיקום של המפרצת שלי, ולמה השיטות האחרות פחות מתאימות?
• האם גם נוירוכירורג וגם מצנתר מוח בחנו את המקרה?
• כמה טיפולים כאלה מבצעים במרכז ואצל הרופא שיבצע אותו בשנה?
• מה הסיכוי שאצטרך טיפול חוזר, ואיזה מעקב הדמיה אצטרך?
• האם אצטרך תרופות נוגדות טסיות, לכמה זמן, ומה קורה אם אצטרך ניתוח אחר בתקופה הזו?
• כמה זמן יימשכו האשפוז וההחלמה, ומתי אוכל לחזור לעבודה ולנהיגה?

הבהרה רפואית: המידע כאן כללי ואינו מחליף אבחנה או ייעוץ רפואי אישי. ההחלטה על צנתור או ניתוח של מפרצת מוחית מתקבלת עם צוות שמכיר את המקרה. במצב חירום התקשרו ל-101.