דימום תת-עכבישי (SAH): מהו, מה הקשר למפרצת ומה עושים

"זה היה כאב הראש הכי חזק שהיה לי בחיים, וזה הגיע בבת אחת." כך מתארים רבים את הרגע שבו התחיל דימום תת-עכבישי. לפעמים הכאב חולף אחרי זמן מה, ומפתה לחכות ולראות. דווקא אז חשוב לא לחכות: דימום תת-עכבישי הוא מצב חירום, ואבחון מהיר משנה את הסיכויים.

כאן נסביר מהו דימום תת-עכבישי, מה הקשר שלו למפרצת מוחית, איך מאבחנים ומטפלים בו, ומה צפוי בהחלמה, כולל הצד הרגשי והחזרה לחיים.

מהו דימום תת-עכבישי (SAH)?

דימום תת-עכבישי הוא דימום לרווח שבין קרום העכביש לקרום הרך, שתי שכבות דקות שעוטפות את המוח. ברווח הזה זורם נוזל המוח והשדרה, והדם שנכנס אליו מעלה את הלחץ בתוך הגולגולת ומגרה את קרומי המוח. על כל סוגי הדימום במוח ראו דימום מוחי: סוגים, תסמינים, טיפול והחלמה.

בעברית הוא נקרא גם "דימום סאב-ארכנואידלי". באנגלית: subarachnoid hemorrhage, או SAH. כשהדימום נגרם ממפרצת קוראים לו aSAH. זהו אחד מסוגי השבץ הדימומי. להסבר על שבץ באופן כללי ראו שבץ מוחי: איך מזהים את הסימנים, למה כל דקה חשובה ואיך מפחיתים את הסיכון

זה מצב נדיר. דימום תת-עכבישי ממפרצת מופיע אצל כ-6 איש מכל 100,000 בשנה, לפי נתוני 2010 (ESO, 2026), ובנתונים עולמיים מ-2021 שפורסמו ב-2025, שכוללים כל דימום תת-עכבישי שלא נגרם מחבלה, אצל כ-8 (JAMA Neurology, 2025). מבין הפונים למיון בגלל כאב ראש, רק מיעוט קטן סובלים מדימום תת-עכבישי. לכן הוא עלול להתפספס, ופספוס שלו הוא שגיאה שעולה ביוקר. דימום מסוג אחר, שמתפתח לאט אחרי חבלה, הוא דימום סובדורלי כרוני.

הטבלה מסבירה את המונחים שתפגשו בבית החולים:

מה הקשר בין דימום תת-עכבישי למפרצת?

ברוב המקרים הגורם הוא מפרצת מוחית שנקרעה. כ-85% מהדימומים התת-עכבישיים שלא נגרמו מחבלה נובעים מקרע של מפרצת (The Lancet, 2007).

מפרצת היא בליטה קטנה בדופן של עורק במוח, במקום שבו הדופן חלשה. מפרצת יכולה להישאר שקטה שנים, ולא לגרום לשום תסמין. כשהיא נקרעת, דם יוצא בלחץ לרווח שסביב המוח.

יש גם סיבות אחרות: חבלת ראש, דימום סביב גזע המוח שלא נמצא לו מקור (דימום פרימזנצפלי), מומים בכלי דם, קרע בדופן של עורק, פקקת בוורידי המוח ושימוש בקוקאין. כשהדימום לא נגרם ממפרצת, הפרוגנוזה בדרך כלל טובה יותר.

גורמי הסיכון העיקריים שאפשר לשנות הם לחץ דם גבוה ועישון. גם היסטוריה משפחתית מעלה את הסיכון, בעיקר כשיש שני קרובים מדרגה ראשונה שעברו דימום כזה (Dtsch Arztebl Int, 2020). בניתוח עולמי מ-2025, לחץ דם סיסטולי גבוה היה קשור לכמחצית מנטל המחלה, ועישון לכ-14% ממנו (JAMA Neurology, 2025).

כאב ראש רעם ותסמינים אחרים של דימום תת-עכבישי

התסמין המרכזי הוא כאב ראש רעם: כאב פתאומי, חזק מאוד, שמגיע לשיא תוך דקה עד חמש דקות. רוב האנשים מתארים אותו ככאב הראש החזק ביותר שחוו (NICE NG228).

תסמינים נוספים יכולים להיות:

• בחילה והקאות.
• צוואר נוקשה ורגישות לאור. אלה יכולים להופיע רק כמה שעות אחרי תחילת הכאב.
• פרכוס.
• בלבול, ישנוניות או אובדן הכרה.

חלק מהחולים חווים, ימים או שבועות לפני הדימום הגדול, כאב ראש מבשר: כאב חזק ופתאומי שחולף. לכן כאב ראש חדש, פתאומי וחזק מאוד מחייב בדיקה גם אם עבר מעצמו. רוב כאבי הראש, גם החזקים, אינם דימום תת-עכבישי. אבל במקרה של כאב ראש רעם, בודקים ולא מנחשים.

איך מאבחנים דימום תת-עכבישי?

האבחון נעשה בבית החולים, בדחיפות. הבדיקה הראשונה היא CT של הראש ללא חומר ניגוד. אם ה-CT תקין והחשד נשאר, ממשיכים בבירור. לפני כל החלטה הצוות שוקל את הנקודות האלה:

• כמה זמן עבר מתחילת הכאב, כי הזמן משפיע על הדרך לפרש את ה-CT.
• אופי הכאב: פתאומי, עם שיא תוך דקות.
• תסמינים נלווים: הקאות, פרכוס, צוואר נוקשה או ירידה בהכרה.
• גורמי סיכון: לחץ דם גבוה, עישון והיסטוריה משפחתית.
• תרופות, במיוחד נוגדי קרישה ונוגדי טסיות.
• תוצאות ה-CT, ואם הוא תקין: האם צריך ניקור מותני או CTA.

הסדר הזה אינו מחליף הערכה של רופא. CT שנעשה בשעות הראשונות מזהה כמעט את כל המקרים. במחקר גדול, CT שנעשה בתוך 6 שעות מתחילת הכאב ופוענח על ידי רדיולוג זיהה את כל מקרי הדימום, ובסך כל הנבדקים הרגישות הייתה 92.9% (BMJ, 2011). לכן CT תקין שנעשה מאוחר יותר אינו שולל דימום.

במקרה כזה בודקים את נוזל עמוד השדרה בניקור מותני, ומחפשים דם או קסנתוכרומיה. אחרי שהאבחנה מאושרת, בדיקת CTA או אנגיוגרפיה מאתרת את המפרצת. בחדרי מיון משתמשים גם בכלל החלטה (Ottawa SAH Rule), שעוזר לזהות בבטחה את מי שאינו צריך בירור נוסף, אבל שולח לבדיקות גם אנשים רבים שאין להם דימום.

איך מטפלים בדימום תת-עכבישי בשלב החריף?

הטיפול נעשה בבית חולים, ביחידה לטיפול נמרץ נוירולוגי. מרכזים שמטפלים במטופלים רבים, עם צוות רב-תחומי, משיגים תוצאות טובות יותר (AHA/ASA, 2023).

עיקרי הטיפול:

1. ייצוב וניטור צמוד, כולל שמירה על לחץ דם יציב, בלי עליות חדות ובלי ירידה מסוכנת.
2. איתור המפרצת וסגירתה בהקדם, רצוי בתוך היממה הראשונה, כי הסיכון לדימום חוזר הוא הגבוה ביותר בשעות הראשונות (ESO, 2026).
3. טיפול תרופתי שמפחית את הסיכון לאיסכמיה מאוחרת.
4. מעקב אחרי סיבוכים: דימום חוזר, הצטברות נוזל במוח, פרכוסים, ושינויים ברמות הנתרן והסוכר בדם.
5. תכנון שיקום כבר בשלב מוקדם.

מה פירוש הדרגה במכתב: Hunt-Hess, WFNS ו-Fisher מתוקן

בסיכומי אשפוז ובשיחות עם הצוות מופיעים סולמות דירוג. הם מתארים את חומרת הדימום בזמן ההגעה, עוזרים לצוות לדבר בשפה אחידה ומאפשרים הערכת פרוגנוזה ברמת קבוצה (AHA/ASA, 2023).

סולמות הדירוג הנפוצים בדימום תת-עכבישי:

הדרגה נקבעת בזמן ההגעה, והמצב יכול להשתנות. גם דרגה גבוהה אינה גזר דין: במחקר שמובא בהנחיות האמריקאיות, 40% מ-98 מטופלים בדרגות Hunt-Hess 4–5 שקיבלו טיפול הגיעו לתוצאה תפקודית טובה אחרי שנה, ובמטה-אנליזה של כ-4,500 מטופלים בדרגה גבוהה שטופלו, 39% הגיעו לתוצאה טובה (AHA/ASA, 2023). מדובר במטופלים שנבחרו לטיפול, ולכן הנתון אינו מתאר את כל מי שהגיע בדרגה גבוהה. בסקירה של מטופלים בדרגה גבוהה, שיפור קליני לפני סגירת המפרצת ותגובה תקינה של האישונים לאור נקשרו לסיכוי גבוה יותר לתפקוד טוב (BMC Neurology, 2022). אלה נתוני קבוצות, ואין מהם מספר אישי. שאלו את הצוות מה הדרגה אומרת במקרה שלכם.

סוגי התרופות במצב החריף

הטבלה מסכמת את קבוצות התרופות העיקריות, בלי מינונים.

ניקוז נוזל המוח (נקז חדרי) בהידרוצפלוס

הידרוצפלוס, הצטברות של נוזל המוח והשדרה בחדרי המוח, הוא סיבוך שכיח בשלב החריף: בהנחיות האמריקאיות הוא מתואר אצל 15% עד 87% מהמטופלים, לפי המחקר (AHA/ASA, 2023). כשהוא גורם לתסמינים, מטפלים בו בדחיפות בניקוז הנוזל, בנקז חדרי חיצוני (EVD) או בנקז מותני, כדי לשפר את המצב הנוירולוגי (AHA/ASA, 2023).

אצל חלק מהמטופלים הבעיה נמשכת, והם צריכים ניקוז קבוע בשאנט, צינורית שמושתלת בניתוח. בספרות שסוכמה בהנחיות, שיעור הזקוקים לשאנט נע בין 8.9% ל-48%, וניקוז קבוע שיפר את המצב הנוירולוגי (AHA/ASA, 2023). כשמדברים על "ניקוז" אחרי דימום תת-עכבישי, לרוב הכוונה לניקוז של נוזל המוח, ולא של הדם עצמו.

סגירת המפרצת בצנתור או בניתוח למניעת דימום חוזר

את המפרצת סוגרים כדי למנוע דימום חוזר. יש שתי דרכים, והבחירה ביניהן תלויה בצורת המפרצת, במיקומה ובמצב המטופל:

הנתונים מבוססים בעיקר על הניסוי הבינלאומי ISAT, כפי שסוכמו בהנחיות האירופיות. הצוות של הנוירוכירורגיה והנוירורדיולוגיה הפולשנית מסביר מה מתאים במקרה הספציפי. על הצנתור עצמו ראו צנתור מוחי: אבחנתי וטיפולי.

שלבי ההחלמה מ-SAH והסיבוכים שעוקבים אחריהם

ההחלמה נמשכת חודשים ואף שנים, ולכל שלב יש סיכונים משלו. הטבלה מסכמת את מה שהצוות עוקב אחריו:

התמותה מדימום תת-עכבישי ממפרצת היא כ-40% (ESO, 2026). זה נתון אוכלוסייה, ואינו תחזית למטופל מסוים.

הצד הרגשי והחזרה לחיים

גם מי שהחלים היטב מבחינה גופנית מתמודד לעיתים עם קשיים שלא רואים מבחוץ. במחקר ותיק מאוסטרליה ומניו זילנד, מבין השורדים שדיווחו על החלמה חלקית שנה אחרי הדימום, כמחצית ציינו בעיות זיכרון וכ-4 מכל 10 בעיות במצב הרוח (Neurology, 2000). הטיפול השתפר מאז, אבל הנתון מראה עד כמה ההחלמה יכולה להיות ארוכה.

• שיקום רב-תחומי: פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, קלינאות תקשורת ולפעמים שיקום קוגניטיבי. ראו שיקום לאחר אירוע מוחי: מה צפוי בדרך להחלמה ואילו מקצועות משתתפים
• בדיקת זיכרון וחשיבה: כלים כמו מבחן MoCA עוזרים להחליט אם צריך שיקום קוגניטיבי. הרחבה בשיקום קוגניטיבי לאחר אירוע מוחי: זיכרון, דיבור וקוגניציה אחרי שבץ
• מצב רוח: עצב מתמשך, חרדה או עייפות קיצונית הם חלק מוכר מההחלמה, ויש להם טיפול. ספרו עליהם לרופא.
• בני המשפחה: גם הם עוברים משבר. כדאי לבקש הדרכה מהצוות לפני השחרור ולחלק את העומס.
• שירותים בישראל: טיפולי קלינאות תקשורת אחרי שבץ, כולל דימום מוחי, כלולים בסל הבריאות (כללית, 2024). רופא המשפחה, האחות או העובדת הסוציאלית בקופת החולים מפנים לפיזיותרפיה, לריפוי בעיסוק ולעזרה סיעודית.
• לחץ דם ועישון: איזון לחץ הדם והפסקת עישון הם הצעדים העיקריים שאפשר לעשות.
• מעקב הדמיה: הגיעו לבדיקות שנקבעו, כדי לוודא שהמפרצת נשארת סגורה.

האם בני המשפחה צריכים להיבדק?

בסקירה גדולה מ-2026, שכיחות המפרצות אצל מי שיש לו היסטוריה משפחתית של מפרצת או של דימום ממפרצת הייתה כ-8% (Lancet Neurology, 2026). במחקר הולנדי שבדק אנשים עם שני קרובים מדרגה ראשונה או יותר שחלו, נמצאה מפרצת אצל כ-11% כבר בבדיקה הראשונה (Lancet Neurology, 2014). לפי ההנחיות האמריקאיות, אצל מי שיש לו שני קרובים מדרגה ראשונה או יותר עם מפרצת, שכיחות המפרצות היא כ-12% (AHA/ASA, 2023). סקר נמצא משתלם במחקרי מודלים של קבוצות בסיכון גבוה (Neurology, 2026), אבל בדיקת סקר לכל בני המשפחה אינה שגרתית. שאלו את הרופא אם היא מתאימה למשפחה שלכם.

מתי כאב ראש פתאומי מחייב התקשרות מיידית ל-101?

חירום: התקשרו מיד ל-101 אם:

• מופיע כאב ראש פתאומי וחזק מאוד, גם אם הוא מתחיל לחלוף.
• כאב ראש חזק מלווה בהקאות, בצוואר נוקשה, בפרכוס, בבלבול או באובדן הכרה.
• אחרי טיפול בדימום תת-עכבישי מופיעים כאב ראש חזק חדש, ירידה בהכרה, חולשה או קושי בדיבור.

רשמו את השעה שבה התחיל הכאב. אל תנהגו בעצמכם לבית החולים ואל תחכו שהכאב יחלוף.

פנו לצוות שטיפל בכם או לרופא המשפחה עוד היום אם:

• אחרי השחרור מופיעים תסמינים חדשים שאינם חמורים, למשל כאב ראש שונה מהרגיל או עייפות שמחמירה.
• יש לכם שאלה דחופה על התרופות שקיבלתם בשחרור.

קבעו תור לרופא המשפחה או לנוירולוג אם:

• יש שני קרובים מדרגה ראשונה או יותר שעברו דימום תת-עכבישי או שיש להם מפרצת.
• אחרי ההחלמה יש קשיי זיכרון, עייפות או מצב רוח ירוד שלא משתפרים.

שאלות לצוות הנוירוכירורגי אחרי דימום תת-עכבישי

• האם הדימום נגרם ממפרצת, ואם כן, איך היא טופלה?
• אילו סיבוכים אתם בודקים בימים הקרובים?
• איזה מעקב הדמיה צריך, ומתי?
• מה תוכנית השיקום, ומי מלווה אותנו אחרי השחרור?
• האם בני המשפחה צריכים בדיקת סקר?
• אילו סימנים מחייבים לחזור מיד?

הבהרה רפואית: המידע כאן נועד למידע כללי למבוגרים, ואינו מחליף אבחנה או ייעוץ רפואי אישי. במצב חירום התקשרו ל-101.