פגיעה בכליות מסוכרת לא כואבת ומתגלה בבדיקות. מה בודקים, איך קוראים את התוצאות, אילו תרופות מגינות על הכליות ומתי פונים.
פגיעה בכליות מסוכרת לא כואבת ומתגלה בבדיקות. מה בודקים, איך קוראים את התוצאות, אילו תרופות מגינות על הכליות ומתי פונים.
חלק מהמדריך: סוכרת: סוגים, תסמינים, בדיקות, ערכים ומה עושים אחרי אבחון
בכתבה זו
קיבלתם תוצאות של בדיקות שגרה, והכול נראה בסדר, חוץ משורה אחת בבדיקת השתן עם כוכבית ליד "Microalbumin/Creat". אתם מרגישים מצוין, אז מה זה אומר? הקשר בין סוכרת וכליות הוא בדיוק כזה: הוא מתחיל בשורה במעבדה, הרבה לפני שמרגישים משהו.
מחלת כליות כרונית (Chronic Kidney Disease, CKD) היא פגיעה במבנה הכליות או בתפקודן שנמשכת שלושה חודשים לפחות (KDIGO, 2024). אצל אנשים עם סוכרת מאבחנים אותה בדרך כלל לפי אלבומין בשתן, ירידה ב-eGFR או שניהם, כשאין סיבה אחרת לפגיעה (ADA, 2026). אם האבחנה חדשה, התמונה הכללית מוסברת בסוכרת: סוגים, תסמינים, בדיקות ומה עושים אחרי אבחון.
סוכר גבוה לאורך זמן פוגע בכלי הדם הקטנים שמסננים את הדם בכליה, והפגיעה מתקדמת בלי כאב ובלי תסמינים בשלבים הראשונים. מחלת כליות מופיעה אצל 20% עד 40% מהאנשים עם סוכרת (ADA, 2026).
עודף סוכר בדם עלול לגרום לכלי הדם הקטנים בכליה להיחסם ולדלוף, והלחץ בתוך הכליה עולה וגורם לנזק מתמשך (מכבי, 2023). בסוכרת סוג 1 הפגיעה מופיעה בדרך כלל אחרי כעשר שנות מחלה, ובסוכרת סוג 2 היא יכולה להיות קיימת כבר ביום האבחון (ADA, 2026).
בישראל, ב-2023, ל-20.6% מחולי הסוכרת בני 25 ומעלה היה תפקוד כלייתי ירוד, ול-31.1% תועד אלבומין בשתן (משרד הבריאות, נתוני 2023). אצל כ-69% מחולי הסוכרת שמטופלים בדיאליזה, הסוכרת נרשמה כסיבה העיקרית (משרד הבריאות, נתוני 2023).
הכליות חשובות גם ללב. מחלת כליות מעלה מאוד את הסיכון למחלות לב וכלי דם, וחלק מהתרופות שמאטות את מחלת הכליות מפחיתות גם אירועי לב (ADA, 2026). זו גם הסיבה שהיא נחשבת סיבוך שכדאי לחפש, לא לחכות לו.
שתי בדיקות פשוטות, אחת בדם ואחת בשתן, הן הבסיס לגילוי פגיעה מוקדמת, ומבצעים את שתיהן כי כל אחת מראה צד אחר (KDIGO, 2024). בישראל, ב-2023, כ-90.6% מחולי הסוכרת בני 25 ומעלה עברו בדיקה להערכת תפקוד הכליות (משרד הבריאות, נתוני 2023).
הבדיקות שכדאי להכיר, ומה כל אחת אומרת (ADA, 2026; כללית, 2023; האיגוד הישראלי לנפרולוגיה, 2024):
| בדיקה | איך עושים | מה היא מראה | מה חשוב לדעת |
|---|---|---|---|
| eGFR (קצב סינון כלייתי משוער) | בדיקת דם רגילה, מחושב מהקריאטינין | כמה טוב הכליות מסננות | מושפע מגיל וממסת שריר; מסתכלים על מגמה |
| UACR (יחס אלבומין לקריאטינין, "מיקרואלבומין") | דגימת שתן אקראית, בלי איסוף של יממה | דליפה של חלבון האלבומין לשתן | תוצאה חריגה אחת לא מספיקה לאבחנה |
| סטיק שתן או בדיקת שתן כללית | דגימת שתן | חלבון או דם בשתן | פחות מדויקת; ממצא חריג מאשרים ב-UACR |
| אשלגן ומלחים בדם | בדיקת דם | השפעת התרופות ומחלת הכליות | חשוב בעיקר בטיפול בתרופות מסוימות |
| ציסטטין C | בדיקת דם | הערכה נוספת של הסינון | כשהקריאטינין מטעה, למשל במסת שריר נמוכה |
ה-eGFR מחושב מהקריאטינין בדם בנוסחה מתוקפת, וכיום משתמשים בנוסחת CKD-EPI מ-2021 (ADA, 2026). ערך מתחת ל-60 שנמשך לאורך זמן נחשב לא תקין, אבל אחרי גיל 70 הספים לאבחנה שנויים במחלוקת (ADA, 2026).
המחלה מדורגת לפי ה-eGFR, ובנפרד לפי כמות האלבומין בשתן (KDIGO, 2024):
| דרגה | eGFR (מ"ל/דקה/1.73 מ"ר) | מה זה אומר |
|---|---|---|
| G1 | 90 ומעלה | סינון תקין; מחלה רק אם יש גם אלבומין או סימן נזק אחר |
| G2 | 60–89 | ירידה קלה; גם כאן מחלה רק אם יש סימן נזק נוסף |
| G3a / G3b | 45–59 / 30–44 | ירידה בינונית |
| G4 | 15–29 | ירידה חמורה |
| G5 | מתחת ל-15 | אי ספיקת כליות |
אלבומין בשתן הוא לרוב הסימן המוקדם הראשון לפגיעה בכליות מסוכרת (מכבי, 2023). לפעמים הוא עולה עוד לפני שה-eGFR יורד (ADA, 2026).
בדוח המעבדה תראו ערך UACR. פחות מ-30 מ"ג לגרם קריאטינין נחשב תקין עד מוגבר קלות, 30 עד 299 הוא עלייה בינונית (מה שנקרא בעבר "מיקרואלבומינוריה"), ו-300 ומעלה הוא עלייה חמורה (ADA, 2026).
כמות האלבומין בשתן משתנה מאוד מיום ליום. לכן קובעים שיש עלייה רק כששתיים משלוש דגימות שנאספו בתוך 3 עד 6 חודשים חריגות (ADA, 2026).
דברים שעלולים להעלות את התוצאה בלי נזק לכליות (ADA, 2026; האיגוד הישראלי לנפרולוגיה, 2024):
אם אחד מאלה היה ביום הבדיקה, אמרו לרופא/ה. ייתכן שעדיף לחזור עליה בזמן אחר.
בכל רמה של eGFR, ככל שיש יותר אלבומין בשתן, כך עולה הסיכון למחלת לב, להתקדמות מחלת הכליות ולתמותה (ADA, 2026). החדשות הטובות: אפשר להוריד את האלבומין. איזון סוכר ולחץ דם, הפסקת עישון, ירידה במשקל, פחות מלח, פעילות גופנית ותרופות מסוימות מורידים אותו (ADA, 2026).
לא כל חלבון בשתן אצל אדם עם סוכרת נובע מהסוכרת. דם בשתן, עלייה מהירה באלבומין, ירידה מהירה ב-eGFR או היעדר פגיעה ברשתית (בעיקר בסוג 1) מעלים חשד לסיבה אחרת ומצדיקים הפניה לנפרולוג/ית (ADA, 2026). על הבדיקה ברשתית קראו בסוכרת ועיניים.
לחץ דם גבוה מאיץ את הפגיעה בכליות, ואיזון לחץ הדם והסוכר הם ההתערבויות היחידות שהוכחו כמונעות מחלת כליות אצל אנשים עם סוכרת (ADA, 2026). יעד לחץ הדם נקבע אישית עם הרופא/ה, לפי מה שאפשר להשיג בבטחה (ADA, 2026); הרחבה בסוכרת ולחץ דם.
שתי קבוצות תרופות ללחץ דם מגינות במיוחד על הכליות: מעכבי ACE (ACE inhibitors) וחוסמי הקולטן לאנגיוטנסין (ARB). הן מורידות את הלחץ בתוך הכליה ואת כמות החלבון בשתן (מכבי, 2023).
עלייה קלה בקריאטינין אחרי שמתחילים את התרופה צפויה לפעמים, וכשאין התייבשות ההנחיה היא להמשיך בטיפול (ADA, 2026). אל תפסיקו לבד; הרופא/ה מחליט/ה לפי בדיקה חוזרת.
נשים בגיל הפוריות: מעכבי ACE, ARB, MRA ו-SGLT2 אסורים בהריון כי הם עלולים לפגוע בעובר. מי שמתכננת הריון מתאמת מראש החלפת טיפול (ADA, 2026).
בשנים האחרונות נוספו תרופות שמאטות את מחלת הכליות, לא רק מורידות סוכר, וההנחיות ממליצות עליהן לאנשים עם סוכרת סוג 2 ומחלת כליות (ADA, 2026). בישראל, ב-2025, 75.4% מחולי הסוכרת בני 18 עד 84 עם פגיעה כלייתית טופלו במעכבי SGLT2 או ב-GLP-1, לעומת 53.8% ב-2021 (מדדי איכות ברפואת הקהילה, נתוני 2025).
הקבוצות העיקריות (ADA, 2026; KDIGO, 2022; מכבי, 2023):
| קבוצה | מה היא עושה לכליות | על מה שומרים |
|---|---|---|
| מעכבי SGLT2 (כדור) | מורידים לחץ בתוך הכליה ואלבומין, ומאטים ירידה ב-eGFR | זיהומים באיברי המין, התייבשות. חמצת יכולה להופיע גם כשהסוכר לא גבוה במיוחד |
| אגוניסטים ל-GLP-1 (לרוב זריקה) | חלק מהתרופות בקבוצה הוכחו כמאטות התקדמות וכמפחיתות סיכון ללב | בעיות עיכול |
| פינרנון (MRA לא סטרואידי, כדור) | מוריד אלבומין ומאט התקדמות | אשלגן גבוה; בדיקת אשלגן אחרי ההתחלה |
| מעכבי ACE או ARB | מורידים לחץ דם ואלבומין | אשלגן וקריאטינין |
מעכבי SGLT2. ההגנה שלהם על הכליות לא תלויה רק בהורדת הסוכר (ADA, 2026). מטא-אנליזה של עשרה ניסויים ויותר מ-70 אלף משתתפים עם סוכרת סוג 2, מחלת כליות או אי ספיקת לב מצאה שהם מפחיתים התקדמות של מחלת כליות בכל רמה של eGFR ואלבומין, גם במחלה מתקדמת וגם כשיש מעט אלבומין בשתן (JAMA, 2026). ירידה קטנה ב-eGFR בהתחלה צפויה, ובדרך כלל אינה סיבה להפסיק (KDIGO, 2022). בצום ממושך, לפני ניתוח או במחלה קשה מקובל להשהות אותם, לפי הנחיית הצוות (KDIGO, 2022).
אגוניסטים ל-GLP-1. בניסוי FLOW, סמגלוטייד הפחית ב-24% את הסיכון לאירועי כליות משמעותיים או למוות מסיבה כלייתית או לבבית, אצל אנשים עם סוכרת סוג 2 ומחלת כליות (NEJM, 2024).
פינרנון. בניסוי FIDELIO-DKD, באנשים עם סוכרת סוג 2 ומחלת כליות שכבר טופלו במעכב ACE או ARB, פינרנון הפחית אירועי כליות לעומת פלצבו. הפסקת טיפול בגלל אשלגן גבוה הייתה שכיחה יותר עם פינרנון, אם כי נדירה בשתי הקבוצות (NEJM, 2020). ניסוי שפורסם ב-2025, באנשים עם סוכרת סוג 2 ומחלת כליות שכבר נטלו מעכב ACE או ARB, מצא ששילוב פינרנון עם אמפגליפלוזין, מעכב SGLT2, הוריד את האלבומין בשתן אחרי חצי שנה יותר מכל אחד מהם לבד (NEJM, 2025). הניסוי מדד את כמות האלבומין ולא אירועי כליות, ואת סדר הוספת התרופות קובעים עם הרופא/ה.
ומטפורמין? בניגוד למיתוס, מטפורמין לא הורסת את הכליות, אבל אסור להשתמש בה במחלת כליות קשה (כללית, 2023). מי שנוטלים אותה צריכים מעקב eGFR קבוע (ADA, 2026). על הקבוצות השונות בתרופות לסוכרת.
איזון הסוכר עצמו מפחית את הסיכון ומאט את ההתקדמות (ADA, 2026). במחלת כליות מתקדמת, ובעיקר בדיאליזה, HbA1c עלול לצאת נמוך מהאמת (האיגוד הישראלי לנפרולוגיה, 2024); מתי עוד הבדיקה מטעה מוסבר בHbA1c: מהי בדיקת המוגלובין מסוכרר.
בלי מחלת כליות, בודקים eGFR ו-UACR פעם בשנה לפחות. כשיש מחלת כליות, בודקים אחת עד ארבע פעמים בשנה, לפי הדרגה (ADA, 2026). גם האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ממליץ לבדוק אנשים עם סוכרת פעם בשנה (האיגוד הישראלי לנפרולוגיה, 2024).
כשה-eGFR מתחת ל-60, הרופא/ה בודק/ת שמינוני התרופות מתאימים, מצמצם/ת חשיפה לחומרים שפוגעים בכליות ובודק/ת סיבוכים כמו אנמיה, הפרעות במלחים ובעצם (ADA, 2026). למי שצפויים להתקדם לאי ספיקת כליות מומלץ חיסון נגד צהבת B מוקדם (ADA, 2026).
משככי כאבים מקבוצת נוגדי הדלקת שאינם סטרואידים (NSAIDs), כמו אדוויל, נורופן וּוולטרן, עלולים לפגוע בכליות (כללית, 2023). לפני תרופה ללא מרשם, ויטמין או תוסף, התייעצו עם הרופא/ה או הנפרולוג/ית (האיגוד הישראלי לנפרולוגיה, 2024). לפני בדיקת הדמיה עם חומר ניגוד, ספרו לצוות על מחלת הכליות (ADA, 2026).
בהתייבשות קשה או בזיהום חריף, הנפרולוגים בישראל ממליצים לשקול השהיה זמנית של חלק מהתרופות, ובהן מעכבי ACE, ARB, מעכבי SGLT2, משתנים ומטפורמין (האיגוד הישראלי לנפרולוגיה, 2024). בקשו מראש תוכנית כתובה: מה משהים, מתי פונים, ומתי מחזירים. הטעות הנפוצה היא לשכוח לחדש את התרופה אחרי שהחלמתם (KDIGO, 2024). הרחבה בסוכרת בזמן מחלה.
רופא/ת המשפחה מנהל/ת את רוב המעקב. מפנים לנפרולוג/ית כשהאלבומין עולה מהר, כשה-eGFR יורד מהר או מתחת ל-30, כשיש ספק בסיבה לפגיעה או כשהטיפול מורכב (ADA, 2026).
רוב האנשים עם פגיעה בכליות לא מרגישים דבר. כשמופיעים תסמינים, הם יכולים לכלול בצקות, קוצר נשימה, חוסר תיאבון, בחילה וגרד (כללית, 2023).
הבהרה רפואית: המדריך נועד למידע כללי למבוגרים, ואינו מחליף אבחנה או ייעוץ רפואי אישי. במצב חירום התקשרו ל-101.
לפעמים כן. אלבומין בשתן יכול לרדת עם איזון סוכר ולחץ דם, הפסקת עישון, ירידה במשקל ותרופות כמו מעכבי SGLT2 ו-ACE או ARB (ADA, 2026). ירידה באלבומין קשורה לתוצאות טובות יותר לכליות וללב, ולכן ממשיכים לעקוב גם אחרי שיפור.
"מיקרואלבומין" הוא השם הישן לעלייה בינונית באלבומין, שבודקים היום ביחס אלבומין לקריאטינין (UACR). סטיק שתן או בדיקה של אלבומין בלבד מושפעים מריכוז השתן ועלולים לטעות, ולכן ממצא חריג בהם מאשרים ב-UACR במעבדה (ADA, 2026).
פעם בשנה לפחות, בדיקת דם ל-eGFR ובדיקת שתן ל-UACR: בסוכרת סוג 2 מהאבחון, ובסוג 1 אחרי חמש שנות מחלה. כשכבר יש מחלת כליות, בודקים אחת עד ארבע פעמים בשנה לפי הדרגה (ADA, 2026).
לא. מטפורמין לא הורסת את הכליות, אבל במחלת כליות קשה אסור להשתמש בה כי היא עלולה להצטבר (כללית, 2023). לכן מי שנוטלים אותה עושים מעקב eGFR קבוע, והרופא/ה מתאים/ה את הטיפול לפי התוצאות.
לא בהכרח מבדיקה אחת. מחלת כליות מוגדרת כשהממצא נמשך שלושה חודשים לפחות (KDIGO, 2024), ואחרי גיל 70 הספים לאבחנה שנויים במחלוקת (ADA, 2026). חוזרים על הבדיקה, בודקים גם UACR ומסתכלים על המגמה.
אין כמות אחת שמתאימה לכולם. מי שנוטלים מעכבי SGLT2 צריכים להקפיד על שתייה מספקת כדי לא להתייבש, וכדאי לשאול את הרופא/ה כמה לשתות (כללית, 2023). כשיש מחלת כליות, כמות המים המומלצת נקבעת אישית לפי המצב (כללית, 2023).
המדריך המרכזי של קוד הבריאות לסוכרת: סוגים, תסמינים, תרשים אבחון, קבוצות תרופות, סיבוכים ומסלול הליווי בישראל, לפי ADA 2026 ונתוני הרישום הלאומי 2023.
פגיעה בעיניים מסוכרת מתקדמת לרוב בשקט. מתי בודקים, מה רואים בבדיקה, אילו טיפולים יש ומתי טשטוש ראייה הוא סיבה לפנות מיד.
סוכרת ולחץ דם גבוה פוגעים באותם כלי דם. מה הקשר, איך מודדים נכון בבית, אילו תרופות מתאימות ומתי לחץ גבוה הוא מצב חירום.
מטפורמין, SGLT2, DPP-4, זריקות GLP-1, טירזפטיד ואינסולין: מה כל קבוצה עושה, למי היא בדרך כלל מתאימה ומה תופעות הלוואי. כולל תיבת בטיחות ומתי פונים ל-101.
מה בדיקת HbA1c מודדת, איך קוראים את הערכים ואת הסוכר הממוצע המשוער, מה המשמעות של תוצאה כמו 6.3, מתי התוצאה מטעה וכל כמה זמן חוזרים על הבדיקה, לפי ADA 2026, NICE ומשרד הבריאות.
חום, שפעת או הקאות משנים את הסוכר. מה שותים, מה מודדים, אילו תרופות לא עוצרים לבד ומתי סוכר גבוה בזמן מחלה מחייב 101.
