תרופות לסוכרת: למי מתאים מטפורמין, מתי צריך אינסולין - ומה לשאול?

יצאתם מרופא המשפחה עם מרשם למטפורמין, ושמעתם בחדר ההמתנה על אוזמפיק, על "כדור שמוציא סוכר בשתן" ועל אינסולין. פתאום יש הרבה שמות של תרופות לסוכרת, ולא ברור מה ההבדל ביניהן ולמה קיבלתם דווקא את התרופה הזו.

תרופות לסוכרת הן כמה משפחות של תרופות, בכדור או בזריקה, שמורידות את הסוכר בדם בדרכים שונות, וחלקן עוזרות גם לירידה במשקל; הרופא או רופאת המשפחה מתאימים אותן, במעקב של אנדוקרינולוג (משרד הבריאות, 2024). הן באות לצד תזונה מותאמת ולא במקומה (משרד הבריאות, 2024). התמונה הכללית על המחלה נמצאת בסקירה על סוכרת, סוגיה והבדיקות.

אילו סוגי תרופות לסוכרת קיימים ומה כל אחת עושה?

יש היום שבע קבוצות מרכזיות: מטפורמין, מעכבי SGLT2, מעכבי DPP-4, סולפונילאוריאות, זריקות GLP-1, טירזפטיד ואינסולין. כל קבוצה פועלת במנגנון אחר, ולכן אפשר לשלב ביניהן (כללית, 2026).

הסדר כבר לא קבוע כמו פעם. למי שיש מחלת לב, סיכון גבוה לה, אי ספיקת לב או מחלת כליות, ההנחיות ממליצות לכלול תרופה עם יתרון מוכח לאיברים האלה, בלי קשר לערך ה-HbA1c (ADA, 2026). היתרון הזה של SGLT2 ושל GLP-1 לא תלוי בשאלה אם נוטלים גם מטפורמין (ADA/EASD, 2022). סקירה גדולה ב-BMJ מ-2025, של 869 ניסויים, אישרה בוודאות בינונית עד גבוהה את התועלת של שתי הקבוצות האלה ללב ולכליות (BMJ, 2025).

הטבלה מסכמת את הקבוצות המרכזיות (ADA, 2026; ADA/EASD, 2022; כללית, 2026):

בסוכרת סוג 1 התמונה אחרת: הגוף לא מייצר אינסולין, ורוב המבוגרים מטופלים במשאבה או בכמה זריקות ביום של אינסולין בסיסי ואינסולין לארוחות (ADA, 2026). הכדורים שבמדריך הזה מיועדים בעיקר לסוכרת סוג 2, שעליה יש פירוט במדריך לסוכרת סוג 2.

מטפורמין: למי היא מתאימה ואיך מקלים על הבטן

מטפורמין היא ברוב המקרים התרופה הראשונה בסוכרת סוג 2 (כללית, 2026). היא נבחרת בזכות יעילות טובה, סיכון מזערי לסוכר נמוך כשהיא ניתנת לבד, השפעה ניטרלית על המשקל, בטיחות ומחיר נמוך (ADA/EASD, 2022).

היא פועלת בשני מישורים: מקטינה את כמות הסוכר שהכבד משחרר לדם, ומגבירה את הרגישות של התאים לאינסולין (מכבי, 2023). היא לא גורמת לעלייה במשקל, ולפעמים אף לירידה מתונה (כללית, 2026).

תופעות בבטן: מה עוזר

כאבי בטן, בחילות ושלשולים הם תופעות הלוואי השכיחות. הן חולפות לרוב עם הזמן, ונטילה עם אוכל מפחיתה אותן (כללית, 2026). עלייה הדרגתית בתרופה, שהרופא קובע, עוזרת גם היא (מכבי, 2023). תכשיר בשחרור מושהה קשור לפחות תופעות עיכול, וההנחיה הבריטית המעודכנת ממליצה להתחיל בו, יחד עם מעכב SGLT2, אצל מבוגרים בלי מחלות רקע רלוונטיות (NICE NG28, 2026).

כליות וויטמין B12

מטפורמין לא מתאימה כשתפקוד הכליות ירוד מאוד, ובפגיעה קלה עד בינונית הרופא עשוי להתאים את הטיפול (כללית, 2026). לכן בודקים תפקוד כליות בבדיקות הדם התקופתיות, ועל כך בסוכרת וכליות: אילו בדיקות חשוב להכיר.

בשימוש ממושך מטפורמין עלולה להוריד את רמת ויטמין B12 (מכבי, 2023). חוסר כזה יכול להחמיר תחושת נימול בכפות הרגליים, ולכן ההמלצה היא מעקב תקופתי, במיוחד באנמיה או בנוירופתיה (ADA/EASD, 2022).

תרופות בכדור נוספות: SGLT2, DPP-4 וסולפונילאוריאה

כשמטפורמין לבד לא מספיקה, או כשיש מחלת לב או כליות, מוסיפים כדור ממשפחה אחרת. לכל משפחה יש פרופיל משלה.

מעכבי SGLT2

התרופות האלה גורמות לכליות להוציא יותר סוכר בשתן (ADA/EASD, 2022). הן תורמות לירידה במשקל ובלחץ הדם, מפחיתות תמותה ואשפוזים בגלל אי ספיקת לב, ומאטות את הירידה בתפקוד הכליות (מכבי, 2023). כשתפקוד הכליות נמוך, ההשפעה שלהן על הסוכר קטנה יותר (ADA/EASD, 2022).

תופעת הלוואי העיקרית היא זיהום פטרייתי באיברי המין, בעיקר אצל נשים ואצל גברים שלא נימולו, והקפדה על היגיינה מפחיתה אותה מאוד (כללית, 2026). הזיהומים האלה בדרך כלל קלים ומטופלים בקלות (ADA/EASD, 2022). אצל אנשים עם שבריריות, ההנחיה הבריטית מציעה את התרופות האלה רק אם אין סיכון לירידה בנפח הנוזלים או ללחץ דם נמוך (NICE NG28, 2026).

מעכבי DPP-4

אלה כדורים שמאריכים את פעולת הורמוני המעי, וכך הלבלב מפריש אינסולין לפי הצורך (ADA/EASD, 2022). הן נחשבות בטוחות, עם מעט תופעות לוואי, אבל ההשפעה שלהן מתונה ואין להן יתרון באי ספיקת לב או במחלת כליות (כללית, 2026). הן לא מעלות משקל, וכשהן ניתנות לבד הן כמעט לא גורמות לסוכר נמוך (מכבי, 2023). לא משלבים אותן עם זריקות GLP-1 או עם טירזפטיד (ADA, 2026).

סולפונילאוריאות

אלה תרופות ותיקות שמגרות את הלבלב להפריש אינסולין, ולכן הן עובדות רק כשיש בו עדיין תאי בטא פעילים (מכבי, 2023). הן יעילות, זולות ונגישות, אבל ההשפעה שלהן לא נשמרת לאורך זמן כמו בתרופות אחרות (ADA/EASD, 2022). מכיוון שהן מפרישות אינסולין גם כשהסוכר לא גבוה, הן מעלות את הסיכון לסוכר נמוך ולעלייה במשקל, ובגיל מבוגר בדרך כלל מעדיפים תרופות אחרות (כללית, 2026).

תרופות פחות נפוצות

רפגליניד פועלת כמו סולפונילאוריאה אבל לזמן קצר, נלקחת סמוך לארוחה, וגם היא עלולה לגרום לסוכר נמוך (כללית, 2026). פיוגליטזון עלולה לגרום לאצירת נוזלים ולעלייה במשקל (ADA/EASD, 2022), להחמיר אי ספיקת לב ולהעלות סיכון לשברים (BMJ, 2025). אקרבוז לא נפוצה, בגלל יעילות צנועה ותופעות כמו גזים ושלשולים (כללית, 2026).

זריקות לסוכרת: GLP-1 וטירזפטיד, במה הן שונות?

שתיהן זריקות שמחקות הורמוני מעי, ניתנות בדרך כלל פעם בשבוע ומורידות גם משקל (כללית, 2026). ההבדל: GLP-1 פועלות על הורמון אחד, וטירזפטיד על שניים.

אגוניסטים ל-GLP-1

התרופות האלה, למשל סמגלוטייד ודולגלוטיד, מגבירות הפרשת אינסולין כשהסוכר עולה, מדכאות את ההורמון גלוקגון, מאטות את התרוקנות הקיבה ומפחיתות תיאבון ומשקל (ADA/EASD, 2022). רובן בזריקה מתחת לעור, וסמגלוטייד קיימת גם בכדור יומי עם הנחיות נטילה מיוחדות (כללית, 2026).

למי שיש מחלת לב וכלי דם טרשתית, ההנחיה הבריטית ממליצה להוסיף למטפורמין ולמעכב SGLT2 גם סמגלוטייד בזריקה, בזכות התועלת ללב, לכליות ולסוכר (NICE NG28, 2026). ניסוי גדול שפורסם ב-NEJM ב-2025, עם כ-9,650 אנשים בני 50 ומעלה עם סוכרת סוג 2 ומחלת לב וכלי דם טרשתית, מחלת כליות כרונית או שתיהן, מצא שסמגלוטייד בכדור הפחיתה אירועי לב וכלי דם חמורים לעומת פלסבו, בלי עלייה בתופעות לוואי חמורות (NEJM, 2025).

טירזפטיד

טירזפטיד פועלת גם על הורמון GIP וגם על GLP-1, וניתנת בזריקה שבועית (ADA/EASD, 2022). היא הייתה יעילה יותר מתרופות GLP-1 בהורדת סוכר ומשקל, אבל עם יותר תופעות עיכול, בעיקר בחילה (ADA/EASD, 2022). בסקירת BMJ היא הייתה התרופה היעילה ביותר להפחתת משקל (BMJ, 2025).

על הלב: ניסוי גדול שפורסם ב-NEJM ב-2025, אצל אנשים עם סוכרת סוג 2 ומחלת לב וכלי דם טרשתית, מצא שטירזפטיד לא הייתה פחות טובה מדולגלוטיד (תרופת GLP-1) במניעת מוות מסיבה לבבית, התקף לב ושבץ, אבל יתרון עליה לא הוכח (NEJM, 2025). ההנחיה הבריטית מציעה לשקול אותה, או תרופת GLP-1, אצל מי שאובחנו בגיל צעיר (NICE NG28, 2026).

איך זה בפועל

הזרקה עצמית היא כיום פשוטה, אחרי הדרכה מסודרת של אחות במרפאה, ומחליפים מחט בכל הזרקה (כללית, 2026). חשוב ללמוד להבדיל בין בחילה, שהיא תופעת לוואי, לבין תחושת שובע, שהיא חלק מפעולת התרופה (ADA/EASD, 2022).

מתי צריך אינסולין, ואיך מתחילים אותו?

בסוכרת סוג 2 אינסולין נשקל כשיש תסמינים של סוכר גבוה או כשהערכים גבוהים מאוד, ובשאר המקרים מעדיפים לפניו טיפול מבוסס GLP-1 (ADA, 2026). לפעמים הרופא ממליץ עליו כבר באבחון, ולפעמים כשאין איזון למרות כמה תרופות (כללית, 2026). אצל חלק מהאנשים עם סוכרת סוג 2 הלבלב כמעט מפסיק לייצר אינסולין, ואז זריקות אינסולין הן הדרך לאזן את הסוכר (מאוחדת).

אינסולין הוא לא סימן לכישלון. היתרון שלו הוא שהוא מוריד סוכר לפי הכמות, ולכן יכול לטפל כמעט בכל רמת סוכר (ADA/EASD, 2022). בישראל ב-2023 טופלו באינסולין פחות מחמישית מחולי הסוכרת, מכל הסוגים (משרד הבריאות, 2023).

איך מתחילים

בסוכרת סוג 2 מתחילים בדרך כלל באינסולין ארוך טווח (בזאלי), ובהתאם לצורך מוסיפים סוגים נוספים (מכבי, 2023). כשמתחילים אינסולין, בדרך כלל ממשיכים גם את שאר התרופות (ADA, 2026). יש גם זריקות משולבות של אינסולין בזאלי ותרופת GLP-1, כדי להפחית את מספר הזריקות (כללית, 2026).

ההתחלה כוללת תוכנית הדרכה: טכניקת הזרקה, החלפת מקומות ההזרקה ומדידה עצמית של הסוכר (NICE NG28, 2026). האתגרים העיקריים הם עלייה במשקל, הסיכון לסוכר נמוך והצורך במעקב קבוע (ADA/EASD, 2022). אינסולין ארוך טווח מהדור החדש גורם לפחות סוכר נמוך מהדור הקודם (ADA/EASD, 2022). על סוגי האינסולין ועל השימוש בו יש הרחבה במדריך לאינסולין בסוכרת.

תופעות לוואי של תרופות לסוכרת: מה שכיח ומה מסוכן?

רוב תופעות הלוואי קלות וחולפות, אבל יש שלוש שצריך להכיר: סוכר נמוך, חמצת ובעיות עיכול שלא עוברות. סקירת BMJ סיכמה ש-SGLT2 מעלות זיהומים באיברי המין וחמצת, ש-GLP-1 וטירזפטיד כנראה מעלות תופעות עיכול קשות, ושסולפונילאוריאות, אינסולין ומעכבי DPP-4 כנראה מעלים סוכר נמוך חמור (BMJ, 2025).

• סוכר נמוך: הסיכון המרכזי הוא באינסולין, בסולפונילאוריאה ובמגליטינידים (ADA, 2026). מי שמטופלים בהם צריכים הדרכה איך לזהות ולטפל (כללית, 2026). הסימנים וההתמודדות מוסברים בסוכר נמוך בדם: תסמינים ומה עושים.
• בעיות עיכול: בחילות, הקאות ושלשולים בזריקות GLP-1 וטירזפטיד מופיעים בעיקר בהתחלה ובכל העלאה, ופוחתים עם הזמן (ADA/EASD, 2022). ארוחות קטנות, פחות מזון שומני וחריף, והרבה שתייה עוזרים (כללית, 2026).
• לבלב וכיס מרה: דלקת לבלב דווחה לעיתים נדירות עם זריקות GLP-1 (כללית, 2026), אבל בניסויים הגדולים לא נמצאה עלייה בסיכון; מחלות כיס מרה שכיחות יותר (ADA/EASD, 2022). מי שעברו דלקת לבלב בעבר, ההנחיה ממליצה להימנע מ-GLP-1, מטירזפטיד וממעכבי DPP-4 (ADA, 2026).
• בלוטת התריס: GLP-1 אסורות למי שלו או למשפחתו היה סרטן מדולרי של בלוטת התריס או תסמונת MEN2 (ADA/EASD, 2022).
• עיניים: מי שכבר יש לו רטינופתיה סוכרתית עלול לחוות החמרה כשהסוכר יורד מהר (ADA/EASD, 2022). אובדן ראייה פתאומי מדווחים לרופא מיד (כללית, 2026).

תיבת בטיחות: מה לא עושים לבד

• לא מפסיקים ולא מחליפים תרופה לבד, גם כשהסוכר השתפר. כל שינוי נעשה עם הרופא, וכשמוסיפים תרופה חדשה למי שכבר מטופלים באינסולין או בסולפונילאוריאה, בודקים אם צריך להתאים אותן (ADA, 2026).
• ימי מחלה: בשפעת, בהקאות או בשלשולים מדווחים לרופא אם אתם נוטלים מעכבי SGLT2, כי ייתכן שיורה לעצור אותם זמנית (כללית, 2026). בקשו מראש הוראות לימי מחלה בתוכנית הטיפול שלכם (NICE NG28, 2026), והרחבה בסוכרת בזמן מחלה.
• לפני ניתוח או פעולה: מספרים לצוות על מעכבי SGLT2 ועל שאר התרופות (כללית, 2026); פירוט בסוכרת לפני ניתוח או בדיקה.
• סוכר נמוך: אכלו או שתו משהו מתוק מהיר, ופעלו לפי התוכנית שקיבלתם מהצוות. מי שמטופלים באינסולין או בסולפונילאוריאה כדאי שיחזיקו גלוקגון ושבני המשפחה ידעו להשתמש בו (מכבי, 2023).
• צמיד סוכרת: כדאי לשאת סימון שמעיד על סוכרת, למקרה חירום (כללית, 2026).

מתי פונים בגלל תרופות לסוכרת: 101, היום או תור

רוב התופעות מטופלות בתור רגיל, אבל יש מצבים שלא מחכים בהם.

• מתקשרים ל-101 מיד: סוכר גבוה עם בחילה, הקאות, תשישות קשה, ישנוניות או בלבול, או ריח אצטון מהפה, הם חשד לחמצת סוכרתית, מצב מסכן חיים (מכבי). אצל מי שנוטלים מעכבי SGLT2, חמצת יכולה להופיע גם כשהסוכר לא גבוה במיוחד, ולכן בסימנים כאלה פונים גם אם המד לא מראה ערך גבוה (ADA, 2026). גם סוכר נמוך עם בלבול, ישנוניות או אובדן הכרה הוא מצב חירום (מכבי, 2023).
• פונים היום, לרופא המשפחה או למוקד הקופה: צמא קשה, יובש בפה, טשטוש ראייה או השתנה מרובה, שהם סימנים של סוכר גבוה (מכבי); הקאות או שלשולים שלא מאפשרים לשתות; אובדן ראייה פתאומי (כללית, 2026).
• קובעים תור: תופעות בטן שלא חולפות, זיהומים חוזרים באיברי המין, אירועים חוזרים של סוכר נמוך, או כשרוצים לשנות או להוסיף תרופה (ADA, 2026).

מה לשאול את רופא/ת המשפחה לפני הוספת תרופה או מעבר לזריקות

1. למה בחרת דווקא בקבוצה הזו בשבילי, בהתחשב בלב, בכליות ובמשקל שלי?
2. האם התרופה עלולה לגרום לי לסוכר נמוך, ומה התוכנית שלי אם זה קורה?
3. אילו תופעות לוואי צפויות בחודש הראשון, ומתי לדווח עליהן?
4. מה עושים עם התרופות בימי מחלה, בצום או לפני ניתוח?
5. מתי נבדוק אם הטיפול עובד, ומה היעד האישי שלי?

הבהרה רפואית: המדריך נועד למידע כללי למבוגרים, ואינו מחליף אבחנה או ייעוץ רפואי אישי. במצב חירום התקשרו ל-101.

מקורות

• ADA (2026): Standards of Care in Diabetes, Section 9: Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment — https://diabetesjournals.org/care/article/49/Supplement_1/S183/163934
• ADA (2026): Standards of Care in Diabetes, Section 6: Glycemic Goals, Hypoglycemia and Hyperglycemic Crises — https://diabetesjournals.org/care/article/49/Supplement_1/S132/163927
• NICE NG28 (2026): Type 2 diabetes in adults, management — https://www.nice.org.uk/guidance/ng28
• ADA/EASD (2022): Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, consensus report — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36151309/
• BMJ (2025): Medications for adults with type 2 diabetes, living systematic review and network meta-analysis — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40813122/
• NEJM (2025): Oral semaglutide and cardiovascular outcomes in high-risk type 2 diabetes (SOUL) — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40162642/
• NEJM (2025): Cardiovascular outcomes with tirzepatide versus dulaglutide (SURPASS-CVOT) — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41406444/
• משרד הבריאות (2024): סוכרת סוג 2, אתר הגיל השלישי — https://me.health.gov.il/older-adult/keep-me-healthy/common-conditions/diabetes-type-2/
• משרד הבריאות (2023): דוח רישום הסוכרת הלאומי — https://www.gov.il/BlobFolder/reports/diabetes-registry-report-2023/he/files_publications_units_ICDC_diabetes-registry-report-2023-ac.pdf
• כללית (2026): מדריך התרופות השלם לסוכרת מסוג 2 — https://www.clalit.co.il/he/medical/pharmacy/Pages/medications_for_diabetes_type_2.aspx
• מכבי (2023): סוכרת סוג 2, מידע רפואי — https://www.maccabi4u.co.il/healthguide/medicalconditions/diabetestype2/
• מאוחדת (ללא תאריך): סוכרת מסוג 2 — https://www.meuhedet.co.il/%D7%94%D7%9E%D7%93%D7%A8%D7%99%D7%9A-%D7%94%D7%A8%D7%A4%D7%95%D7%90%D7%99-%D7%A9%D7%9C-%D7%9E%D7%90%D7%95%D7%97%D7%93%D7%AA/%D7%A1%D7%95%D7%9B%D7%A8%D7%AA-%D7%9E%D7%A1%D7%95%D7%92-%D7%A9%D7%AA%D7%99%D7%99%D7%9D/
• מכבי (ללא תאריך): SOS היפרגליקמיה וחמצת סוכרתית — https://www.maccabi4u.co.il/healthguide/emergencies/emergency_situations/sos_situations/hyperglycemia/